投保前有肺结节，后来确诊肺癌，就一定属于既往症吗？

随访中的结节，后来成为拒赔理由

2020年6月，张某体检发现右肺磨玻璃结节，此后多次复查未见增大，医生建议定期随访。2021年10月，张某进入某公司工作，官方材料记载其已如实告知结节情况，复诊确认无异常。公司在2021年至2023年连续为员工投保团体重疾险，张某是被保险人。

2023年2月，张某确诊肺癌并接受手术。申请理赔时，保险公司主张病症由投保前疾病引起，依据既往症免责条款拒赔。张某起诉后，上海金融法院审查发现，该条款并未把其中的“疾病”定义清楚。

法院认为，疾病范围不明的不利后果应由提供条款的保险公司承担；保险公司没有证明此前结节属于医学定义上的疾病，拒赔理由不能成立，遂判付30万元。公开案例没有披露案号、具体判决日期及后续执行情况，本文据官方案例摘要展开分析。

结节和肺癌之间，还缺哪一步证明？

“过去有检查发现”和“过去已有免责疾病”是两个不同命题。影像报告记录了什么、当时作出了何种诊断、医生如何建议处理，都会影响对既往病情的理解。后来确诊恶性肿瘤，并不能单独补上对投保前状态的证明。

本案的判断同时依赖合同文字和医学证据。保险公司既没有明确条款中的疾病范围，也没有证明该结节符合其拒赔主张需要的疾病状态。不能把结论扩大为所有肺结节都不属于疾病，更不能把定期随访理解成任何时候都不影响承保。

如果其他保险合同清楚约定了特定病变或症状的范围，或者既往病历已明确诊断相关疾病，争点就可能不同。即使如此，仍需审查条款效力、提示说明及事实是否落入约定范围，不能仅换一个措辞便跳过证据。

如实告知与既往症免责，应当分别审查

劳动者由单位投保，并不意味着不需要关注健康询问。现行保险法第十六条以保险人的询问为基础规定如实告知义务，未告知是否影响承保、是否具备解除条件等，也有各自要求。本案官方材料明确记载已如实告知，不能把它当成隐瞒结节仍然获赔的例子。

另一方面，如实告知解决的是投保信息是否真实；既往症条款讨论的是合同准备排除哪些风险。前者完成，不自动使所有免责约定失效；后者存在，也不能免除保险公司证明具体疾病符合条款的责任。

这两条路径混在一起，容易出现“有过结节就等于未告知”或“告知过就一律必须赔”的误读。线上勾选能否证明已充分询问，是另一类争议，可参看线上健康告知流程的案例。

没有定义清楚的免责范围，不能事后无限扩张

现行保险法第十七条要求对免责条款作出足以引起注意的提示并明确说明，第三十条要求按通常理解解释格式条款，存在两种以上解释时作有利于被保险人、受益人的解释。提示说明与文字含义仍是两个审查环节：字样加粗，不等于争议概念已经获得清楚界定。

本案公布理由集中于疾病定义和拒赔举证，不能据此补写法院还认定保险公司完全没有提示说明。分析其他案件时，应当分别查清合同怎样写、订约时怎样解释，以及理赔时提出了哪些医学依据。

等待期也要单独处理。材料虽然提及连续三年投保，却没有公开各年度完整保单及等待期条款，不能由此推定本案没有等待期，或所有续保都会免除等待期。本案的30万元结论也不是所有团体重疾险的统一给付标准。

理赔争议需要还原投保前后的病程

对被保险人而言，早期体检、复查影像、门诊意见、投保询问和告知记录，应尽量按日期衔接保存。只有后来的出院诊断，往往不足以完整回答投保时身体状况如何；只有一张旧检查报告，也不足以解释它在合同中的意义。

收到拒赔通知后，可以先辨明保险公司依据的是未如实告知、既往症排除、等待期，还是疾病未达到承保标准，再逐一核对。关于承保疾病定义本身的争议，可参看诊断名称相近却未必属于重疾保障范围的案例。本案真正值得借鉴的，是不把不同的拒赔理由合成一句“以前身体有问题”。

资料来源

• 最高人民法院《2025年度民商事典型案例》案例三，2026年2月24日公布。材料为官方案例摘要，非判决全文。
• 《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第三十条。