张某通过银行自助终端投保,后发生身故理赔争议。保险公司主张投保前疾病未告知,却未留存当时终端实际展示的健康询问内容;法院支持继承人请求的16万元保险金。文章分析电子化询问的证明责任,并区分缴费80万元与本案诉请、判付的金额。
保险公司说投保人隐瞒病史,投保人家属说机器根本没有问清楚。这类争议首先要解决的,不是有没有既往病史,而是保险人当时究竟问了什么。缪某一案说明,电子渠道销售同样需要留下能对应交易的询问证据。
购买、死亡与拒赔有不同时间点
62岁的张某于2019年在银行自助终端购买分红型人身保险并缴费80万元。投保单“特别告知”将问题整体捆绑,选择“是”便终止交易。保险公司电话回访只核实是否本人点击。2020年张某死亡,继承人缪某申请理赔后,保险公司以既往住院及疾病未告知为由拒赔。
缪某起诉请求支付16万元保险金,法院最终支持该请求。80万元是缴费金额,16万元是本案请求及支持的保险金金额,二者不能拼成文章所谓“80万元本金全部被判退回”;公开材料没有提供这种结论。
询问范围需要由保险公司证明
法院依据保险法及相应司法解释,指出告知义务限于保险人询问的范围和内容,发生争议时保险人承担相应举证责任。被保险人确有病史,与保险人能够证明该病史曾被明确询问,是两个不同事实。
本案保险公司没有保存当时销售流程录屏或健康询问存证,无法说明终端实际显示哪些问题。后续只确认本人操作的电话回访,也无法补足健康询问的具体内容。因此,其以未尽如实告知义务拒赔缺乏充分依据。
年龄因素影响审查,但不是当然免责
法院考虑了较高年龄投保人不熟悉自助终端、问题捆绑和流程设计瑕疵。这里并没有把老年人使用机器订立的合同全部认定无效,也没有认定年龄一到某个数值就无需如实告知。
本文理解,年龄与操作能力是评估真实知情、询问有效性和证据可靠性的具体因素。若有完整明确的询问、真实回答和可核对记录,不能单凭不熟悉手机就否认全部交易后果。
回访证明本人点击,不等于证明内容充分
谁在操作、页面写了什么、问题是否清楚以及答案是否真实,分别对应不同证明目的。一通回访只能证明其中部分内容,就不能被当作整个销售过程的完整替代。
对于银行和保险机构,保存版本、终端展示内容及操作日志,应与产品销售时间对应;不能仅保存一张带有“否”字的投保单,就认为所有询问争议已经解决。资料缺失也不能通过事后制作统一说明来倒推原交易。
家属需要把病历与合同材料分开整理
理赔时可以形成合同清单、告知与回访清单、医疗时间线和保险公司处理文件四组材料。病历应完整提供,不能因担心对己方不利便隐去既往诊疗;同样,也应请保险公司明确指出其认为被遗漏的信息对应哪个询问。
拒赔原因、解除合同与是否返还保费,可能具有不同法律依据和条件,不宜混在一份笼统的“都要赔”请求中。本案提供的是保险人必须证明询问范围的审查方法,而不是所有银行渠道保险必定获赔的承诺。
可核对的案件与规则
案件材料见浦东法院涉数字金融商事审判典型案例五:缪某诉某保险公司人身保险合同纠纷案。这是法院正式发布的典型案例汇编,未披露案号,不补写。
规范背景参见保险法第十六条、第十七条等正式文本。不同险种、销售方式和合同条款应分别审查,不能仅以诊断名称或是否签字推断所有理赔结果。



